Mesdames et Messieurs...La Cour : (Rapport de la cour des comptes 2/12)

Comme chaque année à cette date, la Cour des comptes vient de produire un rapport sur l'analyse des finances publiques de l'année écoulée et les perspectives pour la nouvelle année.

En voici une lecture rapide centrée sur les dépenses de Santé.

I – A propos des dépenses de santé

Sur l'ensemble des 44 chapitres du rapport, 5 sont consacrés à cette thématique de façon très fragmentaire.

Nous allons les résumer successivement par citation des passages essentiels.

Ch 21 - Le dossier patient informatisé de l'AP des hôpitaux de Marseille

« Pendant trois années, la mise en œuvre du projet a connu huit reports successifs de calendrier pour aboutir à un constat d’échec. L'incompréhension entre le prestataire et la direction informatique de l'hôpital, la faiblesse du pilotage national de l'informatique hospitalière. »

Ch 22 - Le patrimoine immobilier des hôpitaux non affecté aux soins

« Le premier enjeu est financier. Sur la période 2002 -2010, le patrimoine privé a rapporté 83 millions d'euros, Paris, Lyon et Beaune totalisant 60% des recettes et l'AP des hôpitaux disposant à elle seule de plus de 11 000 logements. Le potentiel de valorisation est bien supérieur en termes de résultats d'exploitation et de produits de cession. Il faut mettre fin aux dérives de cette politique de logement, définir une stratégie, affirmer le rôle des ARS dans le pilotage. »

Ch 26 - La lutte contre le cancer

« C'est un "satisfecit. L’Etat a attendu janvier 2011 pour signer un premier contrat d' objectif et de performance avec l'INCA, mais celui-ci a expressément donné suite aux analyses et préconisations de la Cour. »

Ch 34 - La prise en charge des personnes âgées dans le système de soins

« Des progrès trop lents ! L’AM ne fait pas des personnes âgées une cible privilégiée de ses actions de santé publique. L’effort de formation de médecins doit être intensifié. Les effectifs des enseignants de gériatrie restent inférieurs aux objectifs. La formation continue des médecins et l'acquisition de la capacité en gérontologie sont trop faibles en matière de médicaments. La réévaluation de la prescription en gériatrie est insuffisante : à l'hôpital, seuls 13% de services d'urgence disposent d'une filière spécifique complète d'accueil et de soins en gériatrie. La coordination de prises en charge médicales et sociales constitue un enjeu central. »

Ch 42 - La politique de périnatalité

« L’urgence d'une remobilisation ! Avec un taux global d'environ 3,8 décès avant un an pour 1 000 naissances vivantes, la mortalité infantile reste stable en France alors qu'elle recule dans d'autres pays européens. Notre pays est ainsi passé du 7^ème rang européen en 1999 au 20^ème (sur 30 pays) en 2009 au classement de mortalité infantile !

L'essentiel de marges d'amélioration, signalait déjà la Cour en 2006, est à attendre de politiques ciblées sur les départements d 'outre mer et sur les femmes en situation d'exclusion. Or, sur les 90 mesures du plan périnatalité 2005 -2007, 15% n'ont pas été initiées et 30% l'ont été de façon partielle, les mesures visant les populations défavorisées étant les plus souvent négligées. »

Avant d 'envisager la réflexion que l'on peut tirer de ces quelques exemples de dysfonctionnement du système de Santé signalés par la Cour, voyons ensemble les remarques que celle-ci préconise dans la gestion de l'ensemble des finances publiques.

II – La gestion de l’ensemble des finances publiques

La toile de fond principale est l'existence en France d'un déficit très supérieur à la moyenne de la zone euro en 2011 !

Après avoir dépassé 7% en 2009 et 2010, il devrait être en 2011 proche de la prévision, soit à 5,7% du PIB, soit nettement supérieur à la moyenne de la zone euro (hors France) la dette atteignant environ 1 700 Mds d’euros fin 2O11, soit 85% du PIB. Tout va donc reposer, comme on le répète depuis de nombreuses années, sur un mixte de ralentissement des dépenses (ou de la croissance des dépenses ?) sans altérer la qualité du système (la fameuse efficience !) et sur une hausse (équilibrée !) des prélèvements obligatoires, le tout dépendant aussi de la conjoncture économique nationale et internationale.

III – Essai d’une synthèse

Mettre en parallèle, comme je l'ai proposé, le problème de l'équilibre des finances globales du pays et un très petit nombre d’exemples de dysfonctionnements de notre gigantesque et complexe système de santé (dont Pierre Laroque, son créateur, disait en octobre 1945 « qu'il était si complexe que personne ne pourrait le réformer ») paraît vraiment une gageure !

Et pourtant, et pourtant !

Dans ce même article, où je citais Pierre Laroque, article consacré à "Un demi siècle de réformes du système de santé français" ! (Concours médical de septembre 2011), je formulais à propos de l'optimisation de la qualité dans le domaine de la santé, comme d'ailleurs dans tous les domaines, la nécessité de 1) connaître ce qui est fait et 2) apprécier si ce qui est fait est bien fait !

La connaissance repose sur un recueil exhaustif des données complètes et catégorisées rendu possible par leur informatisation et l'appréciation de la qualité des résultats ou des évolutions repose sur leur expertise par des personnes qualifiées.

Pour expliciter le processus, reprenons les exemples du document de la Cour des comptes

1- Le dossier patient de l’APHM ?

On est au cœur du sujet avec simplement un mauvais pilotage tant local que national

2- Le patrimoine immobilier d'une structure hospitalière ?

Données incomplètes ? Ou camouflées ?

3 - Lutte contre le cancer ?

Mieux depuis la fixation d’objectifs et d’indicateurs de performance

4 - Soins aux personnes âgées ?

Formation des médecins, spécialisation, adaptation de médicaments, urgences, coordination médico-sociale.

L'absence de recommandations et de contrôle des pratiques est dominante ! La première étude de l'accueil dans les EHPADs a été faite il y a 2 ans, par envoi de questionnaire sans visite et avec un très fort pourcentage de non réponses.

5 – Périnatalité ?

Les statistiques existent, semble-t-il, dans ce domaine et elles sont impressionnantes. Mais ont-elles été consultées ?

Peut-être non ? Il s'agit ici en majorité de marginaux et de gens de couleur !

On ne peut qu’être frappé de la quasi similitude des carences de notre système de santé dénoncées dans le cinq exemples choisis par la Cour, à savoir : l’insuffisance majeure du recueil des données individuelles des patients, liée en grande partie au retard de l’informatisation et la carence d’expertise des données par des personnes qualifiées.

Et pourtant !

1- Concernant les dossiers

1. a) Les ordonnances Juppé de 1996 avaient ouvert le chantier de l’informatisation du dossier médical
2. b) La réforme Douste-Blazy de 2004 avait fait du Dossier Médical Personnel un pilier essentiel du système
3. c) Et, dans son rapport de 2009, le HCCAM « regrette que la mise à jour de ce dossier n’ait pas été mise en œuvre et que la période pour sa généralisation progressive soit estimée à 10 ans ».

2 – Concernant l’expertise et la promotion de la performance

On se félicite beaucoup en haut lieu de la signature récente d’une convention finançant (de façon certes modeste) la prescription du dosage de l’HbA1c chez les diabétiques, la surveillance de la tension artérielle chez les hypertendus, un recours plus fréquent aux génériques et toute une série de mesures plus basiques et élémentaires que porteuses d’un grand progrès qualitatif.

Un long chemin reste à parcourir… Ne tardons pas trop !

Un regard sur un demi-siècle de réformes de notre système de Santé

(Mon article paraît dans le Concours Médical et est re-publié ici sur mon blog avec l'aimable autorisation de la rédaction.)

Quand je lis actuellement tout ce qui se dit sur cette célèbre loi Bachelot, je ne peux m’empêcher de penser à cette boutade que l’on prête à Pierre Laroque qui fut le créateur de la Sécurité sociale dans l’Ordonnance du 4 octobre 1945 : « Nous avons créé un organisme si complexe que personne à l’avenir ne pourra le réformer » !!!

Ce faisant, et devant la situation effectivement difficile à analyser que nous observons et, sans tomber dans la polémique, ne pourrions-nous pas interroger le passé et en tirer quelques réflexions pour l’avenir ? Examiner ce qui a été fait ou tenté, constater ce qui a réussi, ce qui a échoué, déterminer les motifs vraisemblables de ces réussites et de ces échecs pour inspirer nos projets ?

Les grandes étapes de ce demi- siècle ...

De l’intérêt d’une réforme : L’exemple du MEDIATOR®

De l’intérêt d’une réforme

L’exemple du MEDIATOR^®

Par Jean-Pierre Bader - Mars 2011

Texte présenté au colloque organisé par le cabinet UGGC & Associés,

 le 23 mars, sur le thème " Réforme de la pharmacovigilance";

I - De la quasi-liberté de l’indication thérapeutique

Dans le sillage d’importants travaux du laboratoire SERVIER dans les années 1960 sur les dérivées amphétaminiques, ce laboratoire commercialise en 1963 la Fenfluramine ou PONDERAL^® qu’il présente sans ambiguïté comme « un anorexigène puissant ayant perdu la toxicité de type amphétaminique ».

C’est ensuite dans les années 1970 qu’apparaît le benfluorex ou MEDIATOR^®, apparemment de la même famille, mais que le laboratoire présente d’emblée comme « un produit profondément original, doté de propriétés métaboliques spécifiques et dénué d’action anorexique ».

La mise sur le marché du MEDIATOR^® s’inscrit dans un environnement réglementaire embryonnaire, la législation communautaire n’ayant pas encore exercé tous ses effets... cliquer pour continuer

Publication : Nos « très chers » vieux Plaidoyer en faveur des « malades » âgés : la dépendance ?

Communiqué : Publication de La Dépendance ! "Nos très chers vieux " par le Pr. Jean-Pierre Bader

Ceci pour annoncer la publication, dès aujourd'hui sur ce blog, d'un document, consacré a ce problème, qui arrive enfin en pleine lumière de l'actualité !

Curieusement baptisé de dépendance , ce thème concerne en realité la prise en charge de la sante des personnes âgées, la façon médiocre et inégalitaire avec laquelle elle est traitée, et les mesures qu'il est urgent de prendre avant que la vague démographique des prochaines années ne le rende ingérable !

Dans ce document, dont la lecture vous est proposée , vous trouverez :
- des témoignages authentiques des personnes concernées et de leurs familles
- une analyse sur près de 20 ans des constats de carences et des améliorations proposées de façon répétitive, par toutes les structures officielles concernées
- et enfin l'espoir majeur suscité par les promesses présidentielles formulées depuis juin 2006 et réitérées jusqu'à ces jours derniers"en empêchant dans le secteur de la sante, qui reste en tête de nos priorités, les inégalités sociales et géographiques" et "en relevant dans les défis nouveaux ,celui du vieillissement et de la perte d'autonomie qu'il entraine . Que de courage va-t-il falloir déployer pour atteindre un tel objectif ? Et ceci à un moment où, semble-t-il les caisses sont vides et où le mythe bien connu de l'efficience (amélioration de la qualité qui provoque des économies court terme) a perdu de sa crédibilité !

Bonne lecture ! Pour télécharger. Cliquer sur le lien dessous.


http://www.yousendit.com/download/T2dlRm80NHZ0NjgxWjhUQw


Et n'hésitez pas à déposer votre commentaire sur le blog.

Pourquoi m'intéresser au sort des personnes âgées ... ?

Pourquoi m’intéresser au sort des personnes âgées atteintes de maladies chroniques limitant leur autonomie ?

Alors que rien dans tout mon parcours professionnel de médecin et depuis n’avait attiré et retenu mon attention sur ce domaine !

En tant que collaborateur du patron de l’Institut National d’Hygiène et ensuite 1er Directeur Scientifique du nouvel Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, j’ai participé à la relance de ce secteur sorti moribond de la guerre…

Ayant ensuite, en 3 ans de présence au cabinet du Ministère de la Santé, aidé à structurer tout le dispositif réglementaire du médicament, laissé en souffrance jusque là ...

Et enfin, et ce ne fut pas le plus facile, en tant que cofondateur de la Fondation de Cancérologie digestive, en « bataillant » pendant plus de 15 ans, et longtemps en solitaire, pour que soit officiellement reconnu et diffusé à l'échelon national le dépistage du cancer colorectal par le test Hemoccult… !

Mais, pendant toute cette période, jamais une lecture, jamais une conférence, jamais une discussion n’eut pour sujet ou objectif la situation spécifique des personnes âgées en difficulté !

Jusqu’au jour… jusqu’au jour où, il y a quelques mois à peine, mon attention fut attirée sur la situation d'un parent proche et sur le véritable « parcours du combattant », pour ne pas dire le cauchemar, vécu par lui et sa famille, dans le dédale inextricable de la recherche d’un hébergement correspondant à la fois à ses moyens et à ses besoins !

Je n’eus alors de cesse de m’intéresser à cette « terra incognita » et de trouver par hasard comme 1er document à parcourir, une étude de la très sérieuse DRESS du Ministère de la Santé intitulée « La santé 2008 » et de lire le passage suivant que je transcris mot à mot :

« Le secteur médicosocial (concernant justement les personnes de 60 ans et plus) est exclu du domaine de la Santé, au sens des comptes nationaux en base 2000, car il prend en charge des perturbations durables, voire définitives de l’état de santé, alors que la fonction « santé » des comptes nationaux est définie comme l’ensemble des actions qui concourent à la prévention et au traitement d’une perturbation provisoire de l'état de santé ».



Cette frontière ainsi mise en place de façon artificielle entre les « perturbations durables » et les « perturbations provisoires » de l'état de santé me parut vraiment surprenante à un moment où les progrès impressionnants de la science biomédicale ont réduit massivement la fréquence et la gravité des affections aiguës et ont souvent transformé les maladies qu'elle ne savait pas complètement guérir en affections de longue durée (A.L.D.), celles-ci étant devenues à l'origine de 79% des décès, concernant 8,7 Mns d’assurés sociaux, dont plus de la moitié âgés de 60 ans minimum, le tout à l'origine de 60% de dépenses de maladie remboursées.

Devant ma totale incompréhension de ce texte, je décidais de faire précéder une analyse dont je comprenais d’emblée toute la difficulté par une sorte de survol global de la prise en charge de la santé des personnes âgées...

RENDEZ-VOUS dans les prochains jours pour la suite !

La sémantique du vieillissement

La sémantique prend de l'importance !
Ou pourquoi la perte d’autonomie liée au vieillissement a-t-elle été laissée dans une « niche » de seconde catégorie, avec une prise en charge médiocre, comme nous avons pu le constater, tout au long de ce rapport, alors que de la naissance à 60 ans, DAME Assurance maladie, Assurances complémentaires, CMU et CMU complémentaires garantissaient en quasi totalité nos dépenses de soins, même les plus coûteux ?

Croyez moi ou non ! La réponse est dans le dictionnaire !

Dans le dictionnaire Le Robert, le terme vieillissement a deux sens un peu différents :
– le 1er étant d’accumuler des années en restant « exceptionnellement exempt de pathologies jusqu’à la fin ;
– le 2nd étant de subir un affaiblissement progressif lié à des pathologies qui se multiplient avec les années.

La discussion put paraitre byzantine, mais vous trouverez dans les livres par exemple dans un ouvrage de 2003, cité par une note émanant du Centre d’analyse stratégique, proche du Premier Ministre, une 3ème définition qui m’a médusé, selon laquelle « le vieillissement (ou sénescence) est un ensemble de phénomènes naturels, non morbides, propres aux sujets âgés, ou plus précisément une altération régressive touchant la plupart de tissus et des organes. »
On comprend alors fort bien pourquoi les personnes de plus de 60 ans perturbées par des « phénomènes naturels dont on nous précise qu’il ne s’agit pas de maladies » ne bénéficient pas des mêmes soins, des mêmes prises en charge par la collectivité que leurs cadets de moins de 60 ans !
Et il faudra très vite décourager tous nos biologistes à la recherche des secrets de la biologie moléculaire neuronale, à moins que le Plan Alzheimer ne nous sauve !

A suivre ....

La Dépéndance en France (vidéo)

Dépendance : enfin des propositions de financement !

Voici le fruit de la lecture attentive et fidèle du rapport parlementaire de Mme Rosso.

PRÉAMBULE

Le rôle socioéconomique des seniors : maires, support familiaux, employeurs de personnel, etc.

La création à l’Assemblée d'une Mission d’information avec une 1ère réunion en septembre 2009, sur le thème du financement de la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées. On renonce à la recherche de convergence de la prise en charge des différents types de handicap, prévue par la loi du 30 juin 2004 !

« Comment réduire l’importance des sommes qui restent dues par les familles ? »

Valérie Rosso-Debord, Rapport sur la Dépendance

En attendant de lire ici mon analyse du rapport, voici sa présentatrice :

NOS « CHERS » VIEUX, du vieillissement à la dépendance, le rapport du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie

C’est "demain" que le Haut Conseil annoncera ses propositions sur le « Reste à Charge » et les « taux d’effort » qu’il nous reste à affronter ! Et pour demain aussi que le grand débat va s’ouvrir ! En attendant, voici un résumé de son dernier grand rapport.

PRÉAMBULE

Lors de son discours du Nouvel An, notre Président a solennellement annoncé qu’il allait « relever le défi de la dépendance, qui sera dans les décennies à venir, l’un des problèmes les plus douloureux auxquels nos familles seront confrontées ».

Quelques mois plus tard, le 22 avril exactement, le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie, adoptait un rapport de presque 500 pages, sur ce thème, que nous avions nous-mêmes récemment abordé dans une fiche de la revue Industrie Pharmaceutique Hebdo et qui va venir en plein feu de l'actualité, après le débat sur les retraites !

Ce document du HCAAM nous parut mériter une lecture complète, dont le produit est ce petit article en forme de « morceaux choisis » – extraits – en toute authenticité, mais en petit nombre, auxquels je me suis permis d'ajouter quelques modestes commentaires (indiqués en italique tout au long du texte).

Ici commence donc la lecture simplifiée du rapport intitulé : « Vieillissement, Longévité et Assurance Maladie ». Cliquer pour la suite.

Cinquième risque dépendance (reproduit d'Industrie pharmaceutique hebdo)

Ce n’est qu’une fois achevé le chantier de la réforme des retraites que le gouvernement devrait présenter un projet de loi sur le cinquième risque de la protection sociale. J'ai dressé un état des lieux de la situation actuelle et analysé les obstacles qu’il conviendrait de lever pour mettre en place un tel dispositif. Industrie Pharmaceutique Hebdo a publié le fruit de ma réflexion et m'a autorisé de le diffuser ici.

Le choix du Président : ou la coloscopie d'Obama

A.          Dans la revue américaine « Pharmacie choice » du 9 mars 2010, je lis :

« Le mois consacré à l’information du grand public sur le cancer du côlon commence par la nouvelle selon laquelle le Président Obama a choisi la coloscopie virtuelle comme mode de dépistage. » Dans cet article, le président de la société Viatronix qui construit l’appareil, un V3D colon software, utilisé au National Naval Medical Center pour examiner le Président, ajoute même avec beaucoup de franchise et un brin de naïveté qu’ il est « extrêmement fier que son système ait été utilisé pour ce dépistage sur la personne du Président, car cela confirme que cet appareil de coloscopie virtuelle est le meilleur du marché. »

Le Plan Obama versus la réforme santé à la Française : quelle comparaison

Les problèmes (que nous espérons passagers) que rencontre le président OBAMA dans sa grande entreprise de réforme du système de Santé américain nous interpellent, car nous avons en France une longue histoire et une riche expérience des difficultés que rencontrent les réformateurs dans ce domaine.