Voici le fruit de la lecture attentive et fidèle du rapport parlementaire de Mme Rosso.
PRÉAMBULE
Le rôle socioéconomique des seniors : maires, support familiaux, employeurs de personnel, etc.
La création à l’Assemblée d'une Mission d’information avec une 1ère réunion en septembre 2009, sur le thème du financement de la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées. On renonce à la recherche de convergence de la prise en charge des différents types de handicap, prévue par la loi du 30 juin 2004 !
« Comment réduire l’importance des sommes qui restent dues par les familles ? »
I) DONNÉES SOCIOÉCONOMIQUES BIEN CONNUES
A Pyramide des âges vieillissants
Le Baby-boom : les plus de 75 ans étant 8% en 2010 et devenant 15% en 2050.
Pour les enfants nés en 2009, l’espérance de vie sera de 84 ans pour les femmes et de 77 ans pour les hommes.
L’augmentation mathématique du nombre des PAD (personnes âgées dépendantes).
Exemple : en 2004, on comptait 850.000 malades d’Alzheimer&Co, dont 90% de plus de 75 ans, mais on observe une augmentation significative de la durée de vie sans incapacité.
B Effort public
La compensation de la perte d’autonomie nécessite un effort public croissant.
Du fait de l’augmentation continue du nombre des bénéficiaires de l’APA, crée par la loi de 2001, non soumise à conditions de ressources, mais modulée en fonction des revenus et réservée aux dépendances lourdes (GIR 1 à 4). La dynamique des dépenses a dépassé les prévisions puisqu'entre 2002 et 2010, on est passé de 605.000 bénéficiaires et 1,8 Mds d’euros à 1.128.000 bénéficiaires et 5,4 Mds d’euros.
En 2008, le poids total de la solidarité nationale a atteint 22 Mds d'euros, soit plus d’1,1% du PIB, qui se décomposent en :
a) Les dépenses de la S.S. pour 13,4 Mds d’euros avec :
– la branche maladie pour 11 Mds d’euros, ainsi répartis :
§ 4,7 Mds d’euros, difficiles à identifier, pour les soins à l'hôpital, et à domicile ;
§ 6,2 Mds d’euros pour les soins en Ehpad gérés par le CNSA ;
– la branche vieillesse verse une contribution, 67 millions d’euros en 2010, à la CNSA ;
– en 2009, la CNAV intervient pour 394.000 euros ;
– en 2009, la branche famille et la MSA fournissent 568 millions d’euros pour aide au logement ;
– la caisse centrale de la MSA fournit des aides diverses non chiffrées.
b) L'apport des départements
– de 2004 à 2008, les dépenses brutes sont passées de 5,7 à 7,2 Mds d’euros;
– en 2008, les dépenses d’APA en Ehpad ont été de 1,7 Md d’euros et celles du maintien à domicile de 3 Mds d’euros ;
– l’aide sociale à l’hébergement (ou ASH) s’est élevée à 2 Mds d’euros pour des personnes en établissement, et à 12 millions d’euros pour des personnes en familles d’accueil ;
– une somme de 82 millions d’euros affectée à des aides diverses (aides ménagères, portage, etc.).
c) La CNSA (caisse nationale de solidarité pour l'autonomie)
Outre la gestion des budgets de l’Assurance maladie destinés aux Pads, elle assure sur ses fonds propres issus de la journée nationale de solidarité et du 0,1% de la CSG, sa part, en réduction régulière, du montant de l’APA et des aides diverses.
d) Exonérations fiscales et sociales
En 2009 :
– 600 millions d’euros pour les exonérations fiscales et réductions d’impôts ;
– 1.500 millions d’euros pour les exonérations sociales et cotisations patronales.
Bilan des dépenses dépendances publiques 2009 :
– Sécurité sociale : 13,4 Mds d’euros ;
– CNSA : 2,9 Mds d’euros ;
– administrations locales : 6,1 Mds d’euros.
C Des finances publiques exsangues
– La dépense publique la plus élevée d’Europe : 55% du PIB en 2009 ;
– un déficit record de 7,5 % du PIB en 2008 ;
– une dette publique de 1.489 Mds d’euros ;
– un niveau record 43% du PIB, des prélèvements obligatoires ;
– des départements confrontés à une croissance des dépenses sociales plus rapide que celle des recettes.
Le déficit de la S.S. : « Rien ne serait plus dangereux que de ne pas voir qu’avant même la crise, la S.S. faisait face à un déficit structurel de 10 Mds d'euros et à une dette cumulée de plus de 100 Mds. » (Philippe Seguin 2009)
II) CONSTATS PARTAGÉS CONCERNANT LES IMPERFECTIONS DU SYSTÈME DÉPENDANCE
Histoire de Jean 86 ans
A Compensation inéquitable de la perte d'autonomie
Une perte d'autonomie, avant d'être prise en charge de façon extrêmement hétérogène par les départements, doit être évaluée. Cette évaluation, malgré ses difficultés, conduit à une compensation qui varie en fonction du degré de dépendance ainsi déterminé, mais qui ne parvient pas à diminuer, les restes à charge pesant sur les personnes concernées.
a) Les évaluations de la dépendance sont incertaines
Or, c'est d’elles que dépend le versement de l’APA, avec 1.235 euros pour un GIR 1, et 529 euros pour un GIR 4, les GIR 5 n'ayant droit qu’à des prestations d’aide ménagère servies par les caisses de retraite ou le département.
On parle beaucoup de l'insuffisance de l’AGGIR pour décrire des situations complexes, mais surtout de sa mauvaise utilisation par des personnes non formées à sa pratique, ou en faisant des lectures différentes, une étude réalisée dans 5 départements ayant montré 35% de résultats divergents dans un second temps.
b) La gestion des aides varie suivant les départements
Contributeurs majeurs de la prise en charge des Pads, à laquelle ils consacrent près de 9 Mds d’euros, les départements se singularisent par l'inégalité des charges financières avec des départements jeunes et riches, comme les Hauts-de-Seine, contrastant avec des départements vieux et pauvres comme la Creuse, tandis que la compensation, partiellement assurée par la CNSA, ne cesse de diminuer.
La gestion de cette compensation de la perte d’autonomie des Pads varie aussi d'un département à l'autre.
La diversité des politiques de récupération des fonds concerne la participation des familles et la récupération sur succession.
c) L’importance du reste à charge pesant sur les Pads
Elle se manifeste déjà pour les personnes demeurant à domicile, puisqu’un rapport de la DGCCRF signale que le coût moyen est pour la Pad de 1.800 euros par mois, alors que plus de la moitié des retraités touchent une pension mensuelle inférieure à 1.000 euros, et que le montant moyen des aides de l’État est de 450 euros.
Mais, la situation est bien plus grave en Ehpad avec, selon le rapport de l’IGAS, un reste à charge pour hébergement et menues dépenses s’élevant en moyenne à 2.200 euros en milieu rural et à 2.900 euros en milieu urbain.
L'importance du reste à charge en établissement apparait surtout intolérable parce qu’il crée une véritable disparité entre les coûts de la prise en charge des pertes d’autonomie de personnes âgées hébergées en établissement, et ceux de la prise en charge des maladies des personnes hospitalisées. En d’autres termes, le malade âgé en Ehpad paie un forfait journalier de 85 euros alors que le malade à l'hôpital paie un forfait journalier de 18 euros.
S’AGIT-IL D'UN VÉRITABLE PROBLÈME D'ÉTHIQUE ET D'UNE INJUSTICE FLAGRANTE ?
Injustice pesant spécialement sur les classes sociales dont les revenus, sans être très faibles, ne sont plus très élevés et qui ne bénéficient donc d’aucune aide, ni sociale, comme les très pauvres, ni fiscale comme les plus riches.
B Menaces sur le maintien à domicile
En 2007, les Pas demeurant à leur domicile représentaient :
% TRANCHE D’ÂGE
98 ,9% 65 à 74 ans
95,5% 75 à 84 ans
78, 6% 85 à 94 ans
57,4% 95 ans et +
Ceci correspond au vœu largement majoritaire des citoyens et des autorités, mais rencontre rapidement de grandes difficultés :
1) la prévention est citée comme une méthode susceptible de retarder la dépendance, mais ce concept est un peu théorique et s'inscrit selon nous dans le concept de qualité des soins ;
2) la diminution des aidants naturels, essentiellement la famille dont on avait évalué l'importance à environ 500.000 emplois, est un phénomène sociologique incontournable ;
3) quant aux difficultés du secteur professionnel de l'aide à domicile, elles sont considérables !
Concernant l’offre de soins, on est impressionné par la fragmentation des parcours, de l’offre et des tarifs, par la multiplicité des intervenants et des structures d’accueil, la répartition inégale sur le territoire, l’absence de communication entre les intervenants, les différences de rémunération et de tarification conduisant à la quasi impossibilité de reconstituer les coûts complets !
Concernant les aides à domicile, même diversité des prestations, des statuts des intervenants, en signalant au passage que l'aide publique aux employeurs âgés représente 3 Mds d'euros, soit près de la moitié des exonérations fiscales et sociales.
C Une offre disparate d’hébergement en institution
Disparité tenant :
– à la variété des types d’établissement ou résident les Pas, soit en 2007, 658.000 personnes avec :
§ 76% en Ehpad ;
§ 17% en logements foyers ;
§ 5% en maisons de retraite ; et
§ 3% en USLD.
– mais aussi à la complexité du système tarifaire en Ehpad, avec les segments tarifaires :
§ de l'hébergement ;
§ des soins ;
§ de la dépendance ;
§ des incertitudes sur le budget médicament ;
§ des inégalités considérables dans les restes a charge hébergement ; et
§ un déploiement non satisfaisant des structures d’hébergement temporaire.
III) PROPOSITIONS
Après les données épidémiologiques et le constat des carences, nous en arrivons au chapitre 3, celui des propositions, avec pour commencer :
A Une prévention plus dynamique des pertes d’autonomie
(1) Une consultation gratuite et systématique faite à un âge donné par le médecin traitant, qui a déjà été envisagée dans plusieurs plans, sans réalisation concrète.
Il est question de mettre en place cette consultation dite « de longévité » pour les plus de 60 ans.
(2) La situation nutritionnelle dans les établissements paraissant très défaillante, la mission demande que ce problème donne naissance à un cahier des charges spécifique, garantissant une alimentation saine.
(3) La prévention des accidents indésirables mérite une attention spéciale, qu’il s'agisse de chutes dont on sait la fréquence sur ce terrain et le nombre des hospitalisations qu’elles nécessitent, ou d’accidents iatrogènes liés a une consommation mal contrôlée de médicaments, justifiant l'intervention d’un pharmacien référent.
B Des intervenants plus efficaces auprès des Pas
(1) Ceci passe par une formation plus élaborée des aidants, aussi bien professionnels que bénévoles, avec des conventions dans ce sens passées avec les grandes structures nationales telles que l’AMR, la Croix Rouge, la FEM, l’UNA, et l’UNCAS.
(2) Une formation des médecins traitants, dont le rôle est considérable et la connaissance de ces pathologies parfois insuffisante, s’avère également nécessaire pour y parvenir.
(3) Enfin, un minimum de coordination est essentiel dans les parcours souvent chaotiques de patients, entre hospitalisations en urgence et retours à domicile mal programmés. La CNSA mais aussi les ARS doivent jouer un rôle important dans ce domaine.
C Utiliser les nouvelles technologies
Utiliser au mieux les nouvelles technologies, par exemple les nouveaux déambulateurs, la télévigilance, les piluliers automatiques, développer les réseaux de télémédecine et les liaisons entre Ehpad et hôpitaux
Encourager la recherche et le développement dans ce secteur !
D Une meilleure cohérence de la prise en charge
Celle-ci passe par la confortation du rôle majeur de l’ARS en relation avec la CNSA, pour déterminer les crédits et mesurer les résultats par divers indicateurs.
Il faut améliorer la gestion des 4,5 Mds d’euros de l’APA, concernant en particulier les prestations d’aide à domicile, l'utilisation des CESU (chèque emploi service universel), favoriser la télégestion.
Il est capital de favoriser la convergence tarifaire dans les établissements, et de renforcer le rôle et la responsabilité du médecin coordinateur.
Il convient tout particulièrement de corriger les « inégalités criantes et les charges pécuniaires insupportables pesant sur les départements les plus pauvres et les résidents des classes moyennes et leurs ayant droits ».
D’où résultent 2 propositions :
– l'une précisant que l'obligation alimentaire ne peut pas concourir au remboursement des aides sociales à l’hébergement accordées par les départements aux Pas résidant en établissement ;
– l’autre réduisant le bénéfice de l’APA aux personnes les plus aisées (patrimoine de plus de 100.000 euros) en leur laissant une option entre :
1) une APA réduite de moitié sans recours sur succession ; ou
2) une APA à taux plein avec récupération sur succession d'un maximum de 20.000 euros.
E Autres mesures possibles
Avec la conscience que toutes les mesures proposées ci-dessus sont insuffisantes pour financer la future dépendance de nos citoyens
(1) Création d’une assurance universelle spécifique de la perte d’autonomie.
Cinq millions de Français souscrivent déjà à une assurance dépendance par contrat individuel, ou bénéficient d’un contrat collectif souscrit par une entreprise, une mutuelle ou une association. Les calculs statistiques permettent actuellement de chiffrer pour une rente moyenne mensuelle, de la personne devenue dépendante, d'un montant de 1.000 euros, des cotisations mensuelles de 30 euros à partir de 60 ans et de 21 euros à partir de 40 ans
Un projet est apparu, de rendre obligatoire, à partir de 50 ans, la souscription d’une assurance de perte d'autonomie liée à l’âge.
Étant entendu que cela soit réalisé avec un cahier des charges très sévère et sous le contrôle de la CNSA.
(2) Dans l’attente d’une décision éventuelle sur cette proposition, le rapport parlementaire suggère quelques mesures de convergence, telles qu’une harmonisation des contributions au financement de la CSA par augmentation du taux appliqué aux pensions de retraite et extension de cette contribution à des professions jusque-là exemptées.
(3) Recentrer le bénéfice de l’APA sur les personnes les plus dépendantes (AGGIR 1, 2 et 3), ceci, semble-t-il, pour éviter des complications de type administratif, mais en relative contradiction avec l'intention affichée de promouvoir la prévention de la dépendance !
(4) Faciliter le recours aux rentes viagères en allégeant leur régime fiscal, quand il s’agit de personnes âgées dépendantes.
(5) Renforcer les pouvoirs et les moyens financiers de la CNSA dans ce domaine de la dépendance.
DÉBATS DES MEMBRES DE LA MISSION ROSSO VERBATIM
« Les politiques suivies font apparaître de grandes inégalités qui touchent en particulier les catégories moyennes, pour lesquelles la charge financière est extrêmement lourde notamment en cas d’amission en Ehpad. »
« Les conseils généraux mobilisent des aides sociales pour les plus défavorisés, les aides fiscales allègent la charge des plus favorisés et les réponses sont bien légères pour les revenus moyens. »
« On ne peut que déplorer le manque d’ambition du Gouvernement actuel.
La France consacre 1,1 % de son PIB à la dépendance quand les principaux pays européens y consacrent entre 1 et 3%. »
« Depuis sa création en 2002, l’État s'est peu à peu désengagé du financement de l’APA de 43% à 28,5% ! »
« Le reste à charge, que ce soit à domicile (1.800 euros en moyenne par mois) ou en Ehpad (2.500 euros en moyenne par mois) est bien trop élevé, particulièrement pour les classes moyennes. »
« Les efforts sont très insuffisants pour la formation des évaluateurs. »
« Pour la contribution Solidarité autonomie et la loi du 30 juin 2004, il est inéquitable que les salariés effectuent une journée de travail non rémunérée et que les employeurs versent une contribution de 0 ,3% de leur rémunération. »
« Les ratios moyens de nombre de soignants autour des personnes âgées ont donné lieu à des engagements jamais tenus. »
« La disposition consistant dans le remplacement de l’APA par une assurance universelle obligatoire et spécifique de la perte d’autonomie est inacceptable. »
« Le rôle des assurances privées ne peut être envisagé qu’en complément d’un socle de base accessible à tous et financé par la solidarité. »
« La proposition de réserver l’APA aux personnes les plus dépendantes, en supprimant cet accès aux GIR 4, soit à près de 50% des bénéficiaires actuels, est en totale contradiction avec un politique de prévention de la dépendance. »
« Il convient avant tout d’affirmer le principe de la solidarité nationale avant le recours à la responsabilité individuelle. »
« La préconisation de la souscription obligatoire d’une assurance dépendance n’a rien de choquant, … alors que les Français sont obligés d’assurer leurs voitures ! »
« Certains peuvent considérer à juste titre que l'État ou la collectivité dans son ensemble, doivent assurer la prise en charge des Pads, mais, il faut aujourd’hui fermer le guichet, actuellement largement ouvert de l’État et de la solidarité nationale ! »
« La création d'un dispositif unique d’assurance risque d’aboutir à l'absence d’assurances de la part de certaines personnes ! Comment prendre en charge leur situation ? »
COMMENTAIRES
Nous attendions tous avec beaucoup d’impatience et d’intérêt l'affichage, pour la 1ère fois depuis fort longtemps, de propositions de financement de la dépendance, propositions soigneusement ignorées dans tous les documents officiels depuis des années, mais annoncées comme prochaines dans le discours présidentiel du nouvel an et dans le rapport du HCCAM du printemps.
Effectivement, le rapport de la Mission parlementaire, que nous venons d’analyser, ébauche cette discussion, en 4 pages d’un document qui en compte 59, sous la rubrique des « LEVIERS POSSIBLES ».
Comme on peut le constater, l’essentiel du rapport porte (comme toujours !), de manière homogène et répétitive, sur le constat devenu classique de la situation plus que préoccupante (certains diront catastrophique) de ce secteur vital de notre système de santé !
Comme dans tous les rapports qui l’ont précédé, depuis une dizaine d’années minimum, et plus spécialement dans le rapport tout récent du HCCAM, il est question :
– de la « vague » démographique qui va nous submerger, les 8% de personnes de plus de 75 ans en 2010 devenant mathématiquement 15% en 2050 ;
– du coût élevé de la solidarité publique, qui pèse 22 Mds d’euros, mais surtout devrait croître fortement dans l'avenir proche ;
– et tout ceci au profit d’un système largement défaillant, dans à peu près tous les domaines, qu’il s’agisse de l’organisation, de l'information, de l’évaluation, de la régulation et pour couronner le tout, comme le dit le rapport, « une injustice flagrante » liée aux « restes à charge intolérables » laissés aux personnes de revenu faible ou modeste !
Après ces constats classiques et déprimants viennent les recommandations, elles aussi souvent exprimées en faveur d’une réorganisation du système, et l’on voit apparaître ou réapparaître :
– les consultations programmées et gratuites de prévention, en particulier des chutes et de la iatrogénie ;
– la meilleure (!) formation des aidants ;
– la meilleure (!) coordination des acteurs ;
– le recours aux nouvelles technologies ;
– etc.
Au long de cet énoncé traditionnel de recherche de qualité, le mot d’efficience est naturellement prononcé, avec la notion devenue bien ancrée que la meilleure qualité est génératrice d’économies. En oubliant toujours que si cette équation : « qualité = économies » est logique dans l’absolu, elle est irréaliste dans le temps ! Le problème du nombre et de la qualification du personnel aidant les dépendants en est un exemple flagrant, si l’on pense a l'énorme investissement qu’il nécessite, et au délai avant qu’il ne porte ses fruits !
Enfin, nous arrivons aux propositions de financement.
La Mission parlementaire propose d’abord quelques « modestes » mesures de type social.
– L’une précisant que l’obligation alimentaire ne puisse pas concourir au remboursement des aides sociales de personnes âgées dépendantes en établissement ;
– une autre réduisant le bénéfice de l'APA des personnes ayant un patrimoine de plus de 100.000 euros ;
– une autre encore augmentant le taux de contribution en faveur de la CSA des pensions de retraite, et étendant cette contribution à des professions jusque-là exemptées.
Mais la mesure phare est toute autre.
Il s’agit de remplacer un financement public de solidarité dans lequel les plus fortunés paient pour les plus démunis par un système assuranciel obligatoire où chacun paie pour soi.
Le rapport de la mission fait miroiter qu’une dépense mensuelle de 21 euros par mois à partir de 40 ans ferait bénéficier la personne devenue dépendante d’une pension de 1.000 euros par mois, lui permettant de couvrir l’essentiel de ses dépenses, ce qui reste à démontrer.
Ce transfert de la couverture solidaire sur la couverture assurantielle personnelle existe déjà, pourra-t-on objecter, dans l’Assurance maladie avec les assurances complémentaires personnelles ou collectives. Certes, mais la couverture solidaire demeure très majoritaire, plafonnant depuis très longtemps autour de 75% des dépenses. De plus, les plus nécessiteux de la population voient par la CMU le complément de leur dépenses pris en charge de façon solidaire et leur permettant d'avoir recours à tous les soins que requiert leur état, avec des dépenses personnelles nulles ou symboliques.
Finalement, aussi bien dans la qualité des prises en charge que dans les montants des restes à charge, on ne peut pas ne pas être stupéfait par le fossé qui continue de se creuser aux dépens des plus de 60 ans, dans la couverture de leur santé, fossé beaucoup plus préoccupant que celui du départ en retraite car c'est toute la vie du retraité qui est ici en jeu.
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