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vendredi 11 juin 2010

NOS « CHERS » VIEUX, du vieillissement à la dépendance, le rapport du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie

C’est "demain" que le Haut Conseil annoncera ses propositions sur le « Reste à Charge » et les « taux d’effort » qu’il nous reste à affronter ! Et pour demain aussi que le grand débat va s’ouvrir ! En attendant, voici un résumé de son dernier grand rapport.

PRÉAMBULE

Lors de son discours du Nouvel An, notre Président a solennellement annoncé qu’il allait « relever le défi de la dépendance, qui sera dans les décennies à venir, l’un des problèmes les plus douloureux auxquels nos familles seront confrontées ».

Quelques mois plus tard, le 22 avril exactement, le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie, adoptait un rapport de presque 500 pages, sur ce thème, que nous avions nous-mêmes récemment abordé dans une fiche de la revue Industrie Pharmaceutique Hebdo et qui va venir en plein feu de l'actualité, après le débat sur les retraites !

Ce document du HCAAM nous parut mériter une lecture complète, dont le produit est ce petit article en forme de « morceaux choisis » – extraits – en toute authenticité, mais en petit nombre, auxquels je me suis permis d'ajouter quelques modestes commentaires (indiqués en italique tout au long du texte).

Ici commence donc la lecture simplifiée du rapport intitulé : « Vieillissement, Longévité et Assurance Maladie ». Cliquer pour la suite.





INTRODUCTION

Réaffirmer avec force qu’il n'est pas question d’introduire des césures en fonction de l'âge dans notre système de solidarité.



PARTIE 1 - DÉPENSES en FONCTION de l'ÂGE, CAUSALITÉ entre ÂGE et DÉPENSES de SANTÉ

1. les CONSTATS

Le rapport note la mauvaise connaissance de certaines dépenses, comme, par exemple, celle des soins infirmiers à domicile ou en Ehpad, et parfois même l'impossibilité de reconstituer les coûts.

Il constate néanmoins que la dépense moyenne annuelle de soins autour de 50 ans s'élève à près de 2.000 euros, alors qu’autour de 80 ans, elle avoisine les 6.000 euros ; l’inflexion de la courbe se manifeste surtout à partir de 70 ans.

Il s’agit d'une surconsommation générale, non liée aux seuls hyperconsommateurs.

Cette augmentation de dépenses de soins avec l’âge est accompagnée d’une forte augmentation des dépenses remboursées, aussi bien en ville qu’à l’hôpital, avec des statistiques montrant que : la personne de 85 ans dépense en soins 4 fois plus que celle de 35 ans, et est remboursée 5 fois plus !

Néanmoins, en population générale, le Reste à Charge (RaC) augmente régulièrement avec l'âge, avec une moyenne de 500 euros par an à 50 ans et de plus de 1.000 euros à 80 ans.

Mais, le constat le plus grave concerne les personnes âgées dépendantes admises en Ehpad, dont les dépenses de soins sont en grande partie prises en charge alors que les frais liés à l'hébergement demeurent considérables, une récente étude de l’IGAS ayant chiffré le surcoût moyen lié à l’hébergement à 2.200 euros par mois, et le surcoût minimum incompressible à 1.500 euros !

Et ceci sans oublier que récemment, la France comptait encore 4% de personnes de 80 ans et plus, n'ayant ni assurance complémentaire, ni CMU, ni ALD !



2. La CAUSALITÉ ÂGE-DÉPENSES

L’augmentation du nombre de maladies avec l’âge est une évidence.

Les statistiques dénombrent en moyenne une pathologie à 20 ans, contre six à 80 ans, en excluant les problèmes de dentition, de vision et d’audition.

Le rapport engage ensuite une discussion assez subtile sur les stades les plus élevés du vieillissement, ou à une phase de simple augmentation du nombre et de la gravité des maladies succèderait une appréhension globale de la personne et de son autonomie ! À ce temps du grand âge, plutôt que d’appeler à la mobilisation d’un surcroît de soins techniques, il serait préférable que ces soins soient subordonnés à une approche globale d’accompagnement sanitaire et social.

Je ne vois pour ma part rien de vraiment spécifique dans cette phase terminale du vieillissement, qui n’est finalement que la résultante logique d'une complexification pathologique nécessitant des soins de moins en moins agressifs et un accompagnement de plus en plus permanent.



3. IMPACT du VIEILLISSEMENT sur les DÉPENSES

L’augmentation du nombre des personnes âgées est un facteur évident de l'augmentation des dépenses, mais que les économistes estiment « modeste » avec 0,6 points de croissance par an, pour ce seul facteur démographique.

Le facteur le plus important est l'augmentation des dépenses par personne âgée, balayant ce concept longtemps évoqué par certains économistes, selon lequel avec les progrès de la science médicale, la vieillesse serait un parcours facile et peu coûteux, toutes les dépenses se concentrant sur l'année « terminale ».



4. DYNAMIQUE des SOINS d'ENTRETIEN

Une zone très imprécise par insuffisance des statistiques mais avec la certitude d'une croissance plus rapide que celle de l’ONDAM !



PARTIE 2 - FRAGMENTATION du PARCOURS et des TARIFS



1. TRANCHES de VIE

À lire absolument !! Ne peut se résumer !



2. PROFILS de RECOURS NON EFFICIENTS à L 'HOSPITALISATION

La hausse de la dépense aux âges élevés résulte essentiellement de la hausse des dépenses hospitalières.

Les PAs (personnes âgées dépendantes) sont surreprésentées à l’hôpital (ALD et non ALD).


Population générale Population hospitalisée
Les 60 ans et plus 22% 33%
Les 75 ans et plus 9% 15%



Les PAs sont surreprésentées dans le pourcentage des entrées par les urgences.

Leur durée de séjour est plus longue, doublant entre 60 et 80 ans, avec 25% des plus de 80 ans séjournant plus de 10 jours, souvent par difficulté d’organiser la sortie.

Les hospitalisations multiples sous forme de transfert ou de réadmission augmentent beaucoup aves l’âge.

Une étude a évalué à 190.000 le nombre de transferts dans une journée pour des personnes de 75 à 79 ans, soit au sein d'un MCO, soit d'un MCO vers un SSR ou encore d'un SSR vers un MCO !

Au sein même de l’hôpital, le parcours est souvent chaotique, avec la difficulté de trouver le bon service ayant la place disponible pour une personne très âgée.

3. FRAGMENTATION de L'OFFRE de SOINS et SEGMENTATION des STRUCTURES

a) Des intervenants multiples et des structures diverses :

§ une médecine ambulatoire en difficulté ;

§ une offre hospitalière peu organisée pour l’accueil gériatrique, une frontière entre prescriptions sanitaires et sociales floue et fluctuante ;

§ absence fréquente de coordination entre SSIAD et médecin traitant ;

§ même problème avec les Ehpad.

b) Des enveloppes financières distinctes :

§ le sous-objectif PAs d 'ONDAM médico-social ;

§ la contribution de la CNSA ;

§ les dépenses de soins des Ehpad apparaissant dans les dépenses de soins de ville de l’ONDAM ;

§ les dépenses de soin des personnes âgées à domicile, hors SSIAD !

c) Une disparité des outils de régulation des capacités, avec :

§ le SROS qui concerne le champ sanitaire ;

§ le PRIAC et son champ médico-social ;

§ les professionnels libéraux, et la régulation ou non-régulation de leur installation ;

§ l’arrivée des ARS, dont le rôle peut être fondamental en accord avec les conseils généraux.

d) Le tout aboutissant, en raison de la parcellisation des outils de planification et de régulation de l'offre, à une répartition insuffisamment cohérente et très inégale, compliquée par le fait que la proportion des PAs varie beaucoup d' un département à un autre, du simple au triple pour les PAs de plus de 75 ans.



e) Autre problème, la grande diversité des rémunérations et des sources de financement :

§ soit un financement à l’offre, qui peut être une rémunération à l’acte pour les médecins et paramédicaux libéraux, ou au montant moyen des dépenses dans les hôpitaux, ou encore au forfait dans les SSIAD ;

§ soit une rémunération corrélée au besoin des soins d’accompagnement, comme cela se fait dans les Ehpad avec les 3 sections tarifaires que sont :

· l’hébergement, à la charge du résident aidé par l’aide sociale départementale ;

· la dépendance à la charge du résident aidé par l’APA ;

· le soin pris en charge par l’AM avec des évolutions en cours.

Cette tarification aux besoins de soins nécessite une double mesure : celle de la perte d’autonomie évaluée par la grille AGGIR, et celle du niveau de soins requis évalué par l'outil PATHOS.

On arrive ainsi à un moment important de la vie des Ehpad : celle de l'élaboration de leur budget grâce à la PATHOSSIFICATION, c.-à-d. la détermination pour chaque résident de son AGGIR et de son PATHOS.

La détermination pour l'ensemble des résidents de la moyenne des grilles aboutissant à un projet de budget prévisionnel qui sera discuté avec les tutelles.

Cette démarche est complexe et importante car il y a une grande disparité d'un établissement à l'autre, et une forte dispersion régionale, par exemple 40% entre l'Auvergne et le sud Est.

f) Le rapport conclut sur des constatations sévères, la principale étant l'impossibilité de reconstituer les coûts du fait de l’absence de chaînage entre les données des soins de ville, de l'hôpital et des Ehpad.



g) S’associent à cela un génie à multiplier les structures juridiques et les acronymes, une fragmentation de l'offre de soins et d’accompagnement.



Ce chapitre sur le CONSTAT peut se résumer ainsi :

§ Multiplicité des procédures d’offre ou de régulation des services ;

§ Manque de clarté dans la définition des champs de compétence et d’intervention ;

§ Transmission inadéquate d’informations entre ville, hôpital et médico-social ;

§ Coordination insuffisante avec évaluations multiples, correspondant à la pluralité des parcours clinico-administratifs ;

§ Pas de consensus large sur les outils d’évaluation ;

§ Recours excessif aux ressources « coûteuses », telles que les urgences hospitalières ;

§ Étude prima : projet et recherche sur l’intégration des services pour le maintien de l’autonomie.







PARTIE 3 - ORIENTATIONS et PISTES



1. L 'HOPITAL est la 1ère cible retenue par le HCCAM, avec en particulier la nécessité :



a) d’engager des actions visant à corriger le recours excessif aux urgences comme voie d’entrée de l’hôpital par :



§ la prévention des accidents évitables tels que chutes et iatrogénie ;

§ le renforcement de la surveillance, en particulier nocturne, dans les Ehpad ;

§ la facilitation du recours à l’hôpital, sans passer par les urgences.



b) de réduire les séjours et les durées de séjour par :



§ une meilleure gestion des sorties ;

§ une réorientation dès l’admission ;

§ une organisation de la sortie avec un outil « trajectoire » vers les SSR, l’HAD, LE SSIAD ou le domicile, une meilleure articulation entre toutes ces structures étant une grande source d’efficacité et d'efficience.



2. TRAVAIL COLLECTIF et COORDINATION sont d'autres clefs souvent évoquées



§ développer et formaliser la communication entre professionnels ;

§ regrouper sur un seul site les différents éléments de la filière ;

§ mettre en place un outil de partage et d'informations entre les partenaires comme cela a été expérimenté au CH de Mâcon ;

§ bien admettre que pour prendre en charge des personnes plus ou moins dépendantes, il y a un fort besoin de compétence spécifique, de temps à consacrer et in fine de rémunération correspondante ;

§ bien distinguer la synthèse médicale qui revient au médecin traitant et la coordination soignante et sociale assurée par un médecin ou une infirmière ;

§ ne pas oublier les travailleurs sociaux ;

§ développer les référentiels (sans négliger l’accompagnement) concernant les polypathologies des personnes âgées ;

§ perfectionner les instruments de mesure type AGGIR et PATHOS ;

§ ET ENFIN, l’ARRIVEE des ARS…car la création des ARS représente un atout essentiel pour « casser » les verticalités dont souffre notre système de santé.

Les ARS doivent structurer les cadres technique et financier de coordination autour de la personne.

Ils doivent coordonner les protocoles de transmission des dossiers et un système d’information mutualisé.

Les ARS doivent assurer un lien entre tous les acteurs et très spécifiquement avec les conseils généraux.

Les ARS doivent………… les ARS vont………… !!



REFLEXIONS

Le terme de conclusion me paraissant très inadapté après un « recopiage » très partiel d’un document, au demeurant excellent, d’un Haut Conseil National, je me propose de formuler quelques réflexions personnelles suscitées par cette lecture.

La première est une grande inquiétude devant la situation décrite, comportant un système devenu inextricable, et aboutissant à un véritable défi de la Solidarité, inscrite cependant dès la naissance de la sécurité sociale et visant à une couverture « maximale » des affections de longue durée !

Aux témoignages impressionnants recueillis par le Haut Conseil, j’ajouterai les résultats de l'enquête réalisée cette année par l'ANESM, agence officielle, qui après avoir interrogé les 6.855 Ehpad hébergeant près de 700.000 de nos concitoyens a, sur 5.148 réponses reçues et exploitables, noté entre autres :

§ l’absence de visite systématique préalable de l’établissement, dans 32% des cas ;

§ l’absence d’évaluation systématique des risques et des fragilités lors de l’admission, dans 34% des cas ;

§ l’absence de projet personnalisé fait systématiquement à l’entrée, en présence du résident, dans 81% des cas ;

§ l’absence de protocole systématique de gestion des faits de maltraitance dans 40% des cas,

§ etc.

Ma deuxième réflexion, quelle que soit la satisfaction ressentie à la lecture du rapport du HCAAM, a été liée au fait de retrouver dans mes archives tout un lot de documents excellents, aboutissant peu ou prou aux mêmes analyses mais à des propositions voisines, voire plus fermes !

Un exemple : le rapport du Commissariat Général du Plan datant de janvier 1993 et consacré à la Cohésion Sociale et à la Prévention de l’Exclusion, je cite :

« Le consensus se dégage pour considérer la dépendance comme un risque important et qu’il faut en améliorer la prise en charge ».

« Pour certains, il faudrait même l’intégrer dans la Sécurité Sociale ! Mais si l’on veut la maintenir largement dans le champ de compétence des collectivités, il convient d’éviter une prise en charge segmentée et inégalitaire, de déboucher sur de fortes contraintes de financement de l’offre publique et de laisser s’échapper de la logique de solidarité la clientèle la plus solvable ! »

Mais ma troisième réflexion est pour demain, puisque c’est demain que le Haut Conseil annoncera ses propositions sur le « Reste à Charge » et les « taux d’effort » qu’il nous reste à affronter ! Et pour demain aussi que le grand débat va s’ouvrir !

SURSUM CORDA !

4 commentaires:

Yannick a dit…

Quel plaisir de te lire, ton regard indépendant, ta parole libre remettent dans leur contexte et à leur place bon nombre de vérités que l'on croyait définitives. Continue encore longtemps. Et s'il faut élever nos coeurs, peut être faudra t il aussi élever nos choeurs...
Yannick Eon

Jean-Pierre Bader a dit…

Merci cher Yannick pour tes sympathiques encouragements. Je garde un si bon souvenir de nos travaux en communs et suis prêt à recommencer, si l'occasion se présente. Fidèlement. Jean-Pierre.

photopierre a dit…

je ne connaissais pas ce blog il reflète bien l'esprit de son auteur que j'ai la chance de connaitre
mais son auteur connait il mes blogs?
http://www.dutertetherapie.com/
http://protectiondelenfance.over-blog.com/
http://krachdusperme.over-blog.com

a bientôt et prenez soins de vous

Jean-Pierre Bader a dit…

Je te promets d'aller voir tous ces blogs. Quelle productivité ! A bientôt, fidèlement.