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jeudi 15 septembre 2011

Un regard sur un demi-siècle de réformes de notre système de Santé

(Mon article paraît dans le Concours Médical et est re-publié ici sur mon blog avec l'aimable autorisation de la rédaction.)

Quand je lis actuellement tout ce qui se dit sur cette célèbre loi Bachelot, je ne peux m’empêcher de penser à cette boutade que l’on prête à Pierre Laroque qui fut le créateur de la Sécurité sociale dans l’Ordonnance du 4 octobre 1945 : « Nous avons créé un organisme si complexe que personne à l’avenir ne pourra le réformer » !!!
Ce faisant, et devant la situation effectivement difficile à analyser que nous observons et, sans tomber dans la polémique, ne pourrions-nous pas interroger le passé et en tirer quelques réflexions pour l’avenir ? Examiner ce qui a été fait ou tenté, constater ce qui a réussi, ce qui a échoué, déterminer les motifs vraisemblables de ces réussites et de ces échecs pour inspirer nos projets ?
Les grandes étapes de ce demi- siècle ...


La Réforme Debré
Création des CHUs – 1958
Je vais tenter cet exercice en commençant par le début de mes souvenirs professionnels personnels, à savoir la Réforme Debré de 1958. C’est à l’Institut National d’Hygiène dirigé par le Pr Bugnard (dont j’étais l’assistant), que se réunissait confidentiellement la commission présidée par le Pr Robert Debré. C’est là où naquit la fameuse Ordonnance n° 53 1373, promulguée le 30 décembre 1958, relative à « la création des CHUs, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale ».
Le cœur de cette réforme fut de bouleverser la  vie des professeurs, chefs de services hospitaliers qui, auparavant et pour la plupart, ne passaient qu’en courant à l’hôpital pour se consacrer essentiellement à leur clientèle privée en ville et qui, après leur intégration, durent se contenter de recevoir ces clients privés à l’hôpital, deux après-midi par semaine. Le tout, accompagné d’efforts financiers considérables, pour moderniser les hôpitaux, pour stimuler la recherche (par la création d’unités de recherches de l’INH, puis, après 1964, de l’INSERM (dont j’étais le directeur scientifique) fut à l’origine d’un essor exceptionnel de la qualité de notre médecine et de notre recherche médicale.
Cette réforme nous fit sortir en quelques années de l’hôpital quasi-médiéval d’un après-guerre difficile et rejoindre, voire dépasser, nos voisins européens.
Les motifs de ce succès, je les vois dans :
- la qualité et la détermination du leader, le Pr. Robert Debré,
- le soutien politique dont il disposait au sommet de l’Etat (Michel Debré et Charles de Gaulle)
- l’expertise et la grande discrétion avec lesquelles le projet a été construit
- la résistance sans failles aux opposants représentés par la très grande majorité des « mandarins » de l’époque qui défendaient avec énergie leurs privilèges, en déclarant par exemple comme ce grand « patron » (que je ne nommerai pas !) que cette réforme « voulait faire périr l’élite » !
- j’ajouterai, le choix de l’objectif qui, sans embrasser comme on le fit trop souvent après la totalité du champ du système de soins, était suffisamment stratégique pour améliorer tout le système par effet second.
La Réforme Jeanneney – 1967
Instituée par ordonnance comme la réforme Debré, elle modifie le système de la Libération de 1945 :
- en décrétant la séparation des risques
- en créant la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, la CNAM
- en organisant, en 1971, la signature de la 1ère convention entre AMO et médecine ambulatoire
De 1975 à 1995, 
Pendant 20 ans, on assiste à une succession impressionnante, environ un tous les 18 mois, de plans de sauvegarde de l’Assurance Maladie destinés à combler un déficit sans cesse renaissant, la mesure phare étant la création de la CSG en 1991 par Michel Rocard.
Je cite, à ce propos, un texte d’un grand expert (Christian Prieur) disant dans un ouvrage récent que « l’histoire de ces deux décennies donne l’impression d’une accumulation de mesures hétéroclites et désordonnées, là où l’optimisation du système demandait des mesures à long terme, négociées, évaluées périodiquement, suivies dans leur exécution ».
Et de citer les plans Durafour (1945), Barre (1976), Barrot (1979), Questiaux (1981), Bérégovoy (1982), Seguin (1986), Evin (1988), Durieux (1990), Bianco (1991) !!!
Les Ordonnances Juppé  ou « de l’unanimité parlementaire aux manifestations de rue »
Puis vient la grande réforme réalisée en avril 1996 par le Premier Ministre Alain Juppé.
Réforme ambitieuse abordant quasiment tous les compartiments de cet immense système, qui intéresse toute la population, emploie deux millions de personnes et consomme plus de 10 % du PIB. Cela se fit sous forme d’Ordonnances, votées par le Parlement sans difficultés, consacrées à l’organisation de la Sécurité sociale, aux hospitalisations publiques et privées et surtout à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, la dette financière de l’AMO ayant atteint 40 milliards de Francs cette même année.
Impossible de résumer en quelques lignes un texte si complexe, mais parmi les mesures les plus importantes, dont la plupart sont encore dans notre arsenal réglementaire, nous citerons en vrac :
-  le vote de l’ONDAM par le Parlement
- la création de la CADES et de la CRDS pour gérer la dette sociale
- la création des ARH
- les Conférences Nationales et Régionales de Santé
- pour les hôpitaux, la procédure d’accréditation par l’ANAES,
- le projet d’informatisation
- pour le budget, la dotation globale (remplacée depuis lors par la T2A)
- concernant la médecine et les soins, l’obligation de FMC, les référentiels de bonne pratique, les conventions professionnelles, la création de filières et de réseaux, le carnet de soins avec une perspective d’informatisation et, pour l’anecdote, une aide à la retraite anticipée des médecins à une époque où l’on pensait que cela ferait faire des économies que de réduire le nombre de praticiens !
Tout le monde fut impressionné par ce travail quand il fut présenté aux parlementaires et à la population, après une conception dans le plus grand secret. 
Mais les difficultés commenceront peu après, quand les médecins, en particulier les libéraux, réalisèrent que les initiateurs de la réforme attendaient de la mise en place d’amélioration s qualitatives planifiées (dont on connait maintenant par expérience la lenteur de progression (cf. FMC, DMP, etc.), des réductions de dépenses significatives et rapides, cautionnées par les praticiens eux-mêmes, et ce fut la révolte !
Donc, en conclusion, une réforme ambitieuse et très importante par ses aspects structurels et les chantiers de qualité qu’elle a ouvert (ou entr’ouvert), pénalisée par une erreur bien classique sur ce sujet, à savoir « penser qu’ouvrir des chantiers de qualité dans un système de santé va – et surtout va rapidement – provoquer une modération des dépenses » !

La Réforme aux deux piliers,  Dossier Médical Personnel et Médecin Traitant, dite Réforme Douste-Blazy (2004)
Huit années ont passé et nous voici en 2004 avec la Réforme dite Douste-Blazy. Le ton est toujours aussi solennel, voire dramatique : « C’est la réforme de la dernière chance » (dit le ministre!)
La terminologie employée, à chaque ligne, est celle de « maitrise médicalisée », signifiant que les dépenses de santé vont cesser de croître exagérément et que ceci va se faire « gentiment », en parfaite harmonie avec les médecins, en particulier libéraux, qui avaient encore dans la gorge les arêtes du Plan Juppé.
Suivent des mesures de toutes natures, bien que ne touchant pas la totalité du système de santé, comme dans  les Ordonnances Juppé :
- on crée la Haute Autorité de Santé, promise à un bel avenir
- on crée l’INCA ainsi que l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique
- dans les hôpitaux, on introduit la tarification à l’activité, remplaçant le budget global de la précédente réforme, etc.
Mais (je cite le ministre) « la mise en place d’une organisation des soins dans le cadre d’une maîtrise médicalisée des dépenses de santé est la clef de voute de la réforme.  Elle s’appuie notamment sur deux piliers : le dossier médical personnel et le médecin traitant ». Or, que dire de ces deux piliers sept ans plus tard :
- que le premier est encore sur la table à dessins des architectes, qui se ont d’ailleurs succédé en grand nombre ?
- que le deuxième a été un pilier de type « symbolique », puisque les patients, ayant aujourd’hui leur médecin traitant sont pratiquement (en pourcentage) ceux qui avaient autrefois leur médecin dit « de famille ». Des observateurs attentifs et humoristes ont même pensé que cette « grande » réforme avait été conçue pour accorder aux médecins libéraux consultés par les rares patients « contrevenants » un petit supplément officiel d’honoraires.

Juillet 2009 – Loi Hôpital Patients Santé Territoires » HPST, dite Loi Bachelot
Elle comprend 4 titres
  1. 1. Modernisation des Etablissements de Santé, c’est-à-dire leur statut, leurs missions et leur gouvernance, et la création de l’Agence Nationale de l’Appui à la Performance (ANAP), le tout inscrit dans 45 décrets
  2. 2. Accès de tous à des soins de qualité, centré essentiellement sur la création des Agences Régionales de Santé - les ARS - et les missions du médecin généraliste de premier recours, celles du pharmacien d’officine, les maisons de santé, la formation médicale initiale, la permanence des soins et enfin (on ne les oublie dans aucune réforme) le célèbre DMP, Dossier Médical Personnel, et la non moins célèbre Formation Continue des Médecins, rebaptisée Développement Professionnel Continu ou DPC. Le tout en 4 ordonnances, 19 décrets et 10 arrêtés.
  3. 3. Prévention et Santé Publique, concerne l’éducation thérapeutique du patient et quelques particularités comme la vente d’alcool aux mineurs (interdite) et l’extension de l’utilisation du titre restaurant auprès des détaillants de fruits et légumes. Le tout en 1 ordonnance, 10 décrets et 4 arrêtés.
  4. 4. Organisation territoriale des soins, entièrement centré sur le statut et l’organisation des ARS par 2 ordonnances, 21 décrets et 3 arrêtés
Il est certainement beaucoup trop tôt pour porter des jugements définitifs sur une réforme occupant 91 pages du J.O. et modifiant des centaines d’articles des codes de la Santé et de la Sécurité sociale !
Je note toutefois des remarques de deux grands experts (que je ne citerai pas).
L’un qui trouve la réforme « abondante et touffue » et « n’affichant pas de prestations réformatrices gigantesques à la hauteur du déficit de l’AMO ».
L’autre saluant la création des ARS qui demeure cependant à ses yeux « une réforme administrative, maintenant une séparation majeure entre le ministère et la CNAM ».
Il évoque également la réforme assez profonde de la gouvernance hospitalière, « qui fait du directeur le patron sur la mesure de la performance économique, sans qu’il soit capable de juger la performance clinique, faute d’indicateurs ! ».
Concernant les soins de ville, ce même expert est catégorique : « la réforme est complètement inaboutie, l’essentiel des moyens demeurant dans les mains du réseau CNAM/ CPAM ».

Les leçons de l’histoire 
Quelles leçons peut-on en tirer  de ce demi-siècle d’histoire ?
Quand on fait une lecture attentive et de type « historique » de la séquence sur plusieurs décennies de l’évolution du système de Santé, en France mais aussi dans les autres pays développés, on est surpris par le rythme de cette évolution. Il y a des modifications nombreuses et fréquentes, de type mineur et puis, à plusieurs années d’intervalle, des épisodes « paroxystiques » comme les réformes évoquées plus haut en France.
Et, ces crises dans la gestion du système ne correspondent pas au rythme de l’évolution de nos connaissances scientifiques et techniques. Cette évolution (des connaissances), à la faveur des découvertes qui ouvrent de nouvelles portes, peut effectivement connaître des accélérations et des pauses. Mais en fait elle est permanente et pratiquement continue depuis un siècle, et plus encore depuis un demi-siècle !
Nous sommes donc soumis, pour suivre cette évolution des connaissances scientifiques et sociologiques associées à une évolution obligatoire, permanente et continue du système de santé, sous tous ses aspects, techniques, organisationnels, universitaires, hospitaliers, industriels, etc.
L’optimisation de la Qualité
J’insiste bien sur le caractère permanent et continu de cette évolution sous la responsabilité de structures habilitées, du type de la HAS, car il ne suffit pas que la science mette à notre disposition de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques, il faut que toute la chaîne professionnelle et toutes les structures les assimilent et les intègrent au fur et à mesure.
Or, dans tous les pays développés, toutes les études montrent que les résultats sur le terrain de cette science, presque magique, mise à notre service, sont loin d’être optimaux !
Et l’optimisation du système, évidemment fort complexe, repose sur deux outils fondamentaux dont on parle depuis 15 à 20 ans (en particulier au moment des crises genre « grande réforme » ou « réforme de la dernière chance »). Ce sont évidemment le dossier médical informatisé, permettant de savoir « comment Mr. X est pris en charge par son ou ses médecins » et l’évaluation par des pairs qualifiés, au vu de ce dossier, de la « qualité de cette prise en charge par rapport aux références scientifiques validées ».
Malgré toutes les réticences, les freins, les lenteurs, les faux-semblants, c’est de la réalisation patiente, progressive (par exemple sur des plans quinquennaux successifs) de ces deux objectifs et de leurs répercussions sur l’enseignement, sur la formation continue, sur les collaborations professionnelles que surgirait cette optimisation des soins que nous attendons avec tant d’impatience.
Un financement « soutenable »
L’autre point fondamental des débats sur le système de santé est celui de son financement et c’est lui qui déclenche les épisodes dits des « grandes » et « définitives » réformes, qui sont en fait des réformes financières que l’on camouffle un peu derrière des mesures en général sans lendemain, dites de qualité ou d’efficience. Il faut bien reconnaître que le problème est sérieux, voire inquiétant, pour les responsables qui voient chaque année les dépenses de santé augmenter de plusieurs points au-dessus de la croissance du PIB et, de ce fait, la dette nationale, qu’il faudra bien rembourser un jour, se creuser un peu plus.
Le discours politique est à peu de chose presque toujours le même. Tout est fait pour démontrer que cette augmentation des dépenses de santé n’est pas majoritairement liée aux progrès scientifiques et techniques mais à leur mauvaise utilisation, aux abus, aux gaspillages, etc. Et ce discours, qui associe les dépenses excessives et les abus, se termine presque toujours par le couplet de la « maîtrise médicalisée » à savoir : « mettons plus de qualité, c’est-à-dire évitons les gaspillages, et nos dépenses deviendront acceptables. »
Or ce discours est faux, archi-faux, car si nous ne méconnaissons pas les abus de tous types et les économies qu’entraineraient leur suppression, il est irréaliste d’ignorer la complexification actuelle et à venir du système de soins et de nier le fait que l’optimisation des soins et de la prévention passe par la prise en charge de personnes échappant au système et de négliger le fait que nos progrès eux-mêmes en augmentant notre survie et en transformant nombre de maladies autrefois mortelles en affections chroniques à traitement prolongé.
Tout ceci étant générateur de dépenses automatiquement croissantes.
La prise en charge de ces dépenses croissantes (une fois admis leur optimisation et si l’on veut leur efficience, c’est-à-dire leur optimisation au meilleur prix) doit être surveillée en permanence, comme nous l’avons vu plus haut. Cette prise en charge devient un grand challenge national de nature politique, à gérer annuellement ou pluri-annuellement au niveau parlementaire. Toutes nos dépenses de santé ne sont pas collectivisées puisque, depuis de nombreuses années, le pourcentage collectivisé est à peu près immuable, au-dessus de 75 %, le reste étant assumé par une couverture assurantielle complémentaire et par les dépenses personnelles des individus.
Or, en dehors de quelques tentatives timides et brèves, rien de décisif n’a été entrepris (avant même que la crise actuelle n’ait rendu la chose encore plus difficile) pour réévaluer et redistribuer ces trois enveloppes, avec les deux objectifs associés de couvrir la totalité des dépenses collectivisées de l’année et de commencer dans un délai raisonnable à rembourser la dette. Et ceci, je le répète encore, en renonçant définitivement à cette illusion si longtemps entretenue et délétère que cette normalisation budgétaire progressive serait obtenue intégralement par des économies uniquement fondées sur une meilleure qualité.
Conclusion
Pour simplifier, je me bornerai à profiler comme objectif, comme indiqué dans mon texte, un effort décisif concernant les deux outils fondamentaux de la qualité :
1 – le dossier médical informatisé (« Savoir ce que l’on fait »)
2 – l’évaluation systématique de ce dossier par un pair qualifié (« Savoir ce qui est bien fait »).
Lire également l’annexe ci-après pour percevoir que d’autres auteurs pensent de même.

Annexe
Pour illustrer mon propos, j’ai cru intéressant pour le lecteur de joindre à mon texte de brefs extraits des rapports du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCCAM) des années 2004, 2005, 2007 et 2009, concernant spécifiquement les deux éléments cruciaux du débat que sont :
  • - la connaissance fine de la façon dont un patient est soigné
  • - l’évaluation de cette pratique par un pair qualifié
P.S. : Mes commentaires personnels sont indiqués en jaune

HCCAM 2004
Structurer davantage le fonctionnement du système de sons, éprouver la qualité et l’utilité de ce que l’on rembourse, entrer dans des démarches exigeantes d’évaluation des pratiques et d’accréditation, c’est simplement mieux soigner.
Les vraies réformes de structure se conduisent dans la durée et portent leurs fruits dans la durée. La convergence ultime des dépenses et des recettes n’intervenant aux mieux qu’après quelques années.
Il faut engager beaucoup plus vite et plus résolument le système de soins dans une démarche d’évaluation périodique des pratiques professionnelles, systématiquement articulée à une offre de formation professionnelle plus substantielle et plus indépendante appuyée par des procédures d’accréditation.
On doit déplorer le retard pris dans la généralisation du dossier médical partagé.

HCCAM 2005
Ni la coordination des soins, avec le parcours de soins centré sur le médecin traitant et l’usage du dossier médical personnel, ni l’encadrement de la prescription par des référentiels de bonne pratique ou l’accréditation, ne remettent en cause la médecine libérale.
Le dossier médical personnel DMP du 13 août 2004 favorise le partage d’informations entre les professionnels de santé de la ville et de l’hôpital.
Le HCCAM considère que le DMP est un élément majeur de la réforme de l’Assurance Maladie et qu’il est essentiel de ne pas accepter durablement de palier « dégradé » dans le contenu et la circulation du DMP et de prévoir explicitement des moyens organisationnels et financiers à hauteur de l’enjeu et de réaffirmer la volonté politique et les calendriers concernant l’évaluation, accréditation et la formation continue. Le HCCAM espère une mise en place pratique effective, ce qui n’a pas été le cas les dix dernières années.
Le DMP doit permettre de diminuer les prescriptions médicamenteuses multiples avec risques d’interactions.
On cite l’exemple du dossier électronique des Vétérans aux USA avec une baisse spectaculaire des accidents iatrogènes.

HCCAM 2007
Les pratiques médicales se déploient dans un cadre juridique précis, celui de la liberté de prescription. On ne peut contraindre, il faut convaincre et inciter !
La régulation collective ne peut qu’être souple et la capacité de définir des objectifs individuels opposables est limitée. Dans ces conditions, l’évolution ne peut être que lente et contractuelle.
(Propos contradictoires avec ceux du rapport 2004, car dans son rapport de 2004 le HCCAM avait souligné la nécessité de mieux articuler l’interaction des différents acteurs de santé et d’accélérer l’évaluation des pratiques).
HCCAM 2009
Après un silence quasi-total du HCCAM 2008, se bornant à quelques lignes sur la « nécessité d’agir sur le comportement des professionnels de Santé et notamment sur leurs prescriptions de médicaments, le HCCAM consacre en 2009 un important chapitre (pages 67 à 104) à la maîtrise médicalisée.
Ce concept et ce terme qui apparaissent pour la première fois dans la loi Teulade de 1993 et qui correspondent en gros à l’efficience, associent la réalisation  d’économies et l’impératif de la qualité avec remarque rassurante que « la qualité doit toujours prévaloir, même si elle conduit à l’augmentation des coûts ».
Les deux conditions pour atteindre cet objectif sont exactement ceux de la recherche optimale :
  • - la connaissance fine de la pratique effective du médecin
  • - la connaissance des pratiques adaptées à chaque cas, dont la qualité ne fait pas débat
1- Concernant le premier point sur la connaissance de la pratique d’un médecin sur un malade particulier, le rapport fait état d’une avance considérable avec les outils d’information de l’Assurance Maladie que sont le SNIIRAM, système d’information médicalisé issu du système de remboursement, les échantillons inter régionaux, le codage des biens et services.
Bien qu’intéressantes pour étudier les comportements collectifs des médecins, ces banques de données ne peuvent étudier le comportement pour une maladie « donnée » sur un malade « donné » ! A ceci s’ajoute l’absence de codage de la pathologie et la brève conservation des données.
2- Concernant les outils pour améliorer la qualité de ces pratiques, le rapport HCCAM mentionne aussi :
  • - la production par la HAS de documents de référence qualité
  • - les recommandations de l’AFSSAPS
  • - les référentiels de l’UNCAM
  • - les RMO introduits en 1990
  • - les ACBBUS introduits en 2002
  • - les CAPIs introduits en 2003
Sans oublier naturellement le DMP dont « le rapport de l’HCCAM regrette qu’il n’y ait pas de mise en œuvre à ce jour et que la période pour sa généralisation progressive serait estimée à 10 ans ».
Quant à la FMC, les difficultés de sa mise en place sont telles que le dispositif, qui n’était pas opérationnel en 2009, ne l’est pas devenue plus depuis qu’il s’agit du « développement professionnel continu » (DPC).
Le rapport conclut (avec un certain humour) qu’il est tout d’abord remarquable de constater l’imagination et les initiatives dont ont fait preuve les partenaires et le régulateur pour faire vivre la maîtrise médicalisée depuis 1993, mais que force est cependant de constater que les progrès dans l’amélioration de la qualité des pratiques collectives est faible.

3 commentaires:

MB a dit…

Cher Monsieur,

Ne pensez-vous pas que la charte de la Médecine libérale de 1929 est encore le meilleur rempart à toute tentative de réforme du système de santé...?

Bien à vous.
MB.

Michel J Cuny a dit…

Monsieur,

Ecrivain, je publie ces jours-ci un livre qui prend appui, pour sa première moitié, sur les auditions réalisées par la mission d'information du Sénat dont la vôtre bien évidemment.
Je vous laisse découvrir, si vous le souhaitez, les grandes lignes du contenu de cet ouvrage à travers l'adresse internet ci-dessous.

Avec mes respectueuses salutations,

Michel J. Cuny

http://unesanteauxmainsdugrandcapital.hautetfort.com/

Jean-Pierre Bader a dit…

Je crains d'être tout à fait d'accord avec vous. JPB.